미국, 처방의약품 급여 관리회사의 시장 집중도 심화(25-2-10)/정수진.보험연구원

<요 약>

처방의약품 급여 관리회사(PBM)는 보험회사와 제약회사 사이에서 처방의약품의 가격을 결정하는 제3 자 회사 역할을 함.

최근 몇 년간 PBM이 보험회사와 수직적으로 통합되어 대형 PBM이 시장의 약 80% 를 점유하고 있음.

미국 FTC는 PBM의 대형화는 의약품 가격을 위협하고, 공정 경쟁을 방해한다고 주 장한 바 있으며, 트럼프 대통령 또한 PBM을 처방의약품 비용 상승의 주범으로 지목함

 

<내  용>

 

○ 처방의약품 급여 관리회사(Pharmacy Benefit Managers, 이하 ‘PBM’)는 보험회사와 제약회사 사이에서 처방의약품의 가격을 결정하는 제3자 회사로, 처방집(formulary)1)을 설계하여 처방의약품을 저렴한 가격에 구매할 수 있도록 조정하는 역할을 함2)

 ∙ PBM은 의약품의 임상성과 경제성 검토를 통해 처방집, 즉 건강보험 보장 약물 목록을 설계하고, 처방집의 등급 설정을 통해 의약품을 분류하여 환자의 본인 부담금과 의약품의 접근성을 조정함3)

    - 1960년대 보험회사가 처방의약품을 건강보험 보장 항목에 포함시키면서 약품 지출을 줄이기 위해 PBM이 만들어졌으며, 1970년대부터 처방의약품의 청구를 PBM에서 심사하기 시작함

   ∙ 보험회사는 PBM을 인수하거나 계약 체결을 통해 처방의약품 관리 서비스를 위탁하여 약제비 관리 및 처방의약품 보험 비용을 절감하며, PBM은 보험회사를 대신하여 제약회사와의 협상을 통해 처방의약품 가격 및 리베이트를 결정하고 약국 네트워크를 관리함

   ∙ 미국 PBM 시장의 규모는 2022년 기준 4,824억 달러로 평가되었으며, 2023년부터 2030년까지 8.77%의 연평균 성장률로 확대될 것으로 전망됨4)

 

○ 최근 몇 년간 PBM이 보험회사를 소유하거나 보험회사가 PBM을 소유하는 형식으로 수직적으로 통합되어 대형 PBM이 시장의 약 80%를 점유하고 있음5)

 

    1) 처방집은 특정 건강보험 플랜으로 보장되는 제네릭 및 브랜드 처방의약품들의 목록으로, 의료 서비스 제공자가 어떤 약품을 처방할 수 있는 지, 특정 건강보험 플랜으로 보장이 되는지 관리하는 데 도움을 주는 목록이며, 건강보험 플랜으로 보장되는 약품이 안전하고 효과적이며, 합리적인 비용으로 이용할 수 있도록 보장함

   2) NAIC(2023), “Insurance Topics - Pharmacy Benefit Managers”

   3) Pharmacy Times(2021), “Pharmacy Benefit Manager Formularies: Friend of Foe?”

   4) GrandViewResearch(2023), “U.S. Pharmacy Benefit Management Market Size, Share & Trends Analysis Report By Business Model, By End Use, And Segment Forecasts, 2023 - 2030”

   5) Federal Trade Commission(2024), “STATEMENT OF COMMISSIONER REBECCA KELLY SLAUGHTER - Regarding FTC Staff Interim Report: Pharmacy Benefit Managers As prepared for delivery at the FTC Open Commission Meeting”

 

 ∙ 1990년대부터 제약회사가 PBM을 인수하기 시작했으나, 처방의약품의 불공정한 경쟁을 우려한 연방거래위원회(Federal Trade Commission; FTC)에서 매각 명령을 내렸으며, 이는 보험회사 및 투자자들의 PBM 인수합병 추세를 촉발시킴6)

 

    6) NAIC(2023), “Insurance Topics - Pharmacy Benefit Managers”

 

  ∙ CVS Health의 PBM 자회사인 CVS Caremark가 보험회사 Aetna를 인수했으며, 보험회사 Cigna와 UnitedHealth 는 각각 PBM 회사 Express Scripts와 Optum Rx를 인수함

 ∙ PBM 시장의 상위 3개 회사가 2004년에는 미국 내 처방의약품 청구의 52%를 관리했으나, 2023년에는 약 80%를 관리하고 있으며, 상위 6개 회사가 약 90% 이상을 관리하고 있음

 

○ 미국 FTC는 대형 PBM의 시장 집중화가 미국 내 의약품의 가격 및 접근성을 위협하고 PBM 및 건강보험시장의 공정한 경쟁을 방해한다고 주장함7)

  ∙ 미국의 PBM 시장은 대형 보험회사 및 약국 체인과 수직적으로 통합된 대형 회사들로 인해 매우 집중되어 있어, 소수의 PBM이 이러한 시장 지배력을 이용하여 독립 약국을 고립시키고 환자의 선택권을 제한할 수 있음

  ∙ PBM이 제약회사와 저렴한 비용의 약을 제외한 리베이트 계약을 맺으면 환자는 저렴한 대체 의약품이 있음에도 더 비싼 브랜드 의약품 비용을 부담할 가능성이 있음

  ∙ 소규모 독립 약국은 대형 약국 체인 및 PBM 소유 약국과의 경쟁에서의 어려움으로 폐업하는 경우가 많으며, 특히 농촌 및 취약 지역에서의 독립 약국 폐업은 의약품에 대한 접근성을 떨어뜨리는 결과를 불러옴

   - 2013년부터 2022년 사이 미국 농촌 지역의 독립 소매 약국 중 약 10%가 폐업함 ∙ 한편, PBM 측은 FTC의 보고서를 비판하며, 정부의 PBM 규제 강화에 반대함

   - PBM 회사인 Express Scripts와 Optum Rx는 FTC가 결론이 편향된 불완전한 보고서를 발표했다고 비판함8)

   - CVS는 PBM이 제약회사의 가격 폭리에 대응하여 처방의약품의 가격을 더 저렴하게 만들기 위해 노력하고 있다고 주장하며, PBM에 대한 규제가 강화되면 미국의 처방의약품 가격은 제약회사에 의존하게 될 것이라고 비판함9)

 

     7) Federal Trade Commission(2024), “STATEMENT OF COMMISSIONER REBECCA KELLY SLAUGHTER - Regarding FTC Staff Interim Report: Pharmacy Benefit Managers As prepared for delivery at the FTC Open Commission Meeting”

    8) Reuters(2024), “Middleman have outsized influence on US drug prices, FTC says”

    9) 약사공론(2024), “제약사보다 많이 버는 ‘처방약 급여 관리회사’...트럼프, 개혁 시사” 

 

 

○ 트럼프 대통령은 PBM을 처방의약품 비용 상승의 주범으로 지목하고 이들의 역할을 없애겠다고 밝혔으며,10) 미국의사협회(American Medical Association; AMA)에서도 PBM 및 건강보험시장의 경쟁을 보장하기 위해 PBM의 수평적 및 수직적 통합에 대한 신중한 모니터링과 개입이 필요하다고 발표함11)

 

    10) 약사공론(2024), “제약사보다 많이 버는 ‘처방약 급여 관리회사’...트럼프, 개혁 시사”

    11) AMA(2024), “New AMA analysis of consolidation in PBM markets”

 

 ∙ 트럼프 대통령의 발언 이후 PBM의 주가는 CVS가 5.35%, Cigna가 2.6%, UnitedHealth가 3.54% 하락함

 

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